Pod koniec stycznia 2023 r. opublikowano najnowsze rekomendacje dot. suplementacji witaminy D3 [1].

Najważniejsze założenia:

• W populacji ogólnej z udokumentowanym niedoborem dawka wit. D3 powinna być uzależniona od stężenia 25(OH)D w surowicy, wieku i masy ciała.
• W grupach ryzyka (znajdziesz je w kolejnych slajdach) dawka wit. D3 powinna być uzależniona od stężenia 25(OH)D w surowicy, wieku, masy ciała, charakteru choroby podstawowej i stosowanego leczenia.
• W populacji ogólnej nie ustalono wskazań do oznaczania 25(OH)D i nie zaleca się skriningu surowicy 25(OH)D w całej populacji.
• W profilaktyce i leczeniu niedoboru witaminy D należy zapewnić odpowiednią podaż wapnia w diecie, pamiętając o odpowiednim nawodnieniu.
• Jeżeli odpowiednia podaż wapnia w diecie nie jest możliwa, zaleca się suplementację soli wapnia, najlepiej w dawkach podzielonych, które należy przyjmować z posiłkami, pamiętając o odpowiednim nawodnieniu.
• W najnowszych wytycznych praktyki zdecydowano się na włączenie kalcyfediolu jako leku alternatywnego, drugiego wyboru po cholekalcyferolu zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu niedoboru witaminy D w szczególnych grupach pacjentów.

W skrócie: kto i ile powinien suplementować witaminy D?

• Dzieci w wieku 0-6 miesięcy: 400 j.m./dobę
• Dzieci w wieku 6-12 miesięcy: 400-600 j.m./dobę
• Dzieci w wieku 1-3 lat: 600 j.m./dobę, cały rok
• Dzieci w wieku 4-10 lat: 600-1000 j.m./dobę, cały rok
• Nastolatki w wieku 11-18 lat: 1000–2000 j.m./dobę, cały rok
• Dorośli w wieku 19-75 lat: 1000–2000 j.m./dobę, cały rok
• Dorośli powyżej 75 lat: 2000–4000 j.m./dobę, cały rok
• Kobiety w ciąży i karmiące piersią: 2000 j.m./dobę

Przejdźmy zatem do szczegółów. Suplementacja jest zależna od wieku, spożycia witaminy D z żywności, a także kilku ważnych czynników takich jak aktualna masa ciała czy choroba podstawowa. Co dokładnie mówią najnowsze zalecenia odnośnie zalecanej suplementacji?

Dzieci w wieku 0-6 miesięcy: 400 j.m./dzień niezależnie od sposobu karmienia

Dzieci w wieku 6-12 miesięcy: 400-600 j.m./dzień w zależności od spożywanej ilości wit. D z posiłkami

Dzieci w wieku 1-3 lat: 600 j.m./dzień; ze względu na związane z wiekiem ograniczenia opalania zaleca się suplementować przez cały rok

Dzieci w wieku 4-10 lat: u zdrowych dzieci opalanie się z odkrytymi przedramionami i nogami przez 15-30 minut w godzinach 10:00-15:00, bez filtrów przeciwsłonecznych, od maja do końca września suplementacja cholekalcyferolem nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna; jeśli te wytyczne nie są spełnione u zdrowych dzieci – wówczas 600-1000 j.m./dzień, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D w diecie

Nastolatki w wieku 11-18 lat: u zdrowej młodzieży opalanie się z odkrytymi przedramionami i nogami przez 30–45 minut w godzinach od 10:00 do 15:00. bez filtrów przeciwsłonecznych, od maja do końca września suplementacja cholekalcyferolem nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna.; W przypadku niespełnienia tych zaleceń zaleca się suplementację cholekalcyferolu w dawce 1000–2000 j.m./dzień przez cały rok, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D w diecie.

Dorośli w wieku 19-65 lat: u zdrowych osób dorosłych opalających się z odkrytymi przedramionami i nogami przez 30–45 minut w godzinach 10-15, bez filtrów przeciwsłonecznych od maja do końca września, suplementacja cholekalcyferolu nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna, w przypadku niespełnienia tych zaleceń suplementacja na bazie cholekalcyferolu w dawce 1000–2000 j.m./dzień przez cały rok, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D w diecie.

Seniorzy w wieku >65 do 75 lat: ze względu na zmniejszoną efektywność syntezy skórnej przez cały rok zaleca się suplementację cholekalcyferolu w dawce 1000–2000 j.m./dzień, w przeliczeniu na masę ciała i spożycie witaminy D w diecie.

Seniorzy powyżej 75 lat: ze względu na zmniejszoną skuteczność syntezy skórnej, możliwe złe wchłanianie i zmieniony metabolizm witaminy D, przez cały okres leczenia zaleca się suplementację cholekalcyferolu w dawce 2000–4000 j.m./dzień, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D z dietą.

Kobiety w ciąży i karmiące piersią: w przypadku potwierdzenia ciąży do końca karmienia piersią suplementację cholekalcyferolu w dawce 2000 j.m./dzień należy prowadzić pod kontrolą stężenia 25(OH)D w celu uzyskania i utrzymania optymalnych stężeń w granicach >30–50 ng/ml.

Osoby z nadwagą i otyłością: nadwaga i otyłość wymagają szczególnej uwagi, ponieważ schorzenie to wymaga zazwyczaj podwójnej dawki cholekalcyferolu w stosunku do dawek zalecanych dla rówieśników o prawidłowej masie ciała.

Osoby zagrożone niedoborem witaminy D (tzw. grupy ryzyka niedoboru lub niedoboru witaminy D na podstawie wielu opublikowanych dowodów oraz według Bleizgysa): u chorych zagrożonych niedoborem witaminy D należy wdrożyć i kontrolować suplementację pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy w celu uzyskania i utrzymania optymalnego stężenia >30–50 ng /ml.

Kto należy do grupy ryzyka, czyli osób, które powinny monitorować stężenie 25(OH)D?

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego: krzywica, osteoporoza, osteopenia, „bóle kości”, bóle mięśni, miofaty, miodystrofie, nawracające („niskoenergetyczne”) złamania kości, nawracające upadki, deformacje kości

Choroby/stany endokrynologiczne i metaboliczne: cukrzyca (typ 1 i II), zespół metaboliczny, otyłość, nadwaga, niedoczynność i nadczynność przytarczyc, niedoczynność i nadczynność tarczycy, hipokalcemia, kalciuria, fosforanemia, hipo- i hiperfosfatazja, fosfaturia, dyslipidemia

Zwiększone zapotrzebowanie z przyczyn fizjologicznych: dzieciństwo, młodość, ciąża, karmienie piersią

Zespoły złego wchłaniania: niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki (podeszły wiek, zapalenie trzustki, cukrzyca typu II itp.), nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), mukowiscydoza, celiakia, chirurgia bariatryczna

Choroby wątroby i dróg żółciowych: niewydolność wątroby, przewlekła choroba nerek (zwłaszcza stadia III-V), zespół nerczycowy

Choroby układu oddechowego: astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc

Choroba zakaźna: gruźlica, nawracające infekcje dróg oddechowych

Układowe choroby tkanki łącznej: reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, fribromialgia

Choroby skórne: atopowe zapalenie skóry, łuszczyca

Choroby układu nerwowego: stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, otępienie, porażenie mózgowe, autyzm

Zmniejszona produkcja witaminy D3 w skórze: starszy wiek (zwłaszcza >70 lat), aktywna ochrona przed ekspozycją na słońce (filtry przeciwsłoneczne itp.), cechy kulturowe (zwykłe ubranie zakrywające całe ciało), rzadkie zajęcia na świeżym powietrzu (praca i wypoczynek głównie w pomieszczeniach; mieszkanie w domu opieki), zwiększone zanieczyszczenie powietrza (mieszkanie w mieście), sezon zimowy (na średnich szerokościach geograficznych), ciemnoskórzy (zwłaszcza Afrykanie)

Stan odżywienia: weganizm i inne rodzaje wegetarianizmu, alergia na mleko krowie, dieta o niskiej zawartości tłuszczu, niewystarczające spożycie magnezu, niewystarczające spożycie wapnia

Długotrwałe stosowanie leków: leki przeciwpadaczkowe (np. walproinian, fenytoina); leki przeciwretrowirusowe; glukokortykoidy; ogólnoustrojowe leki przeciwgrzybicze; ryfampicyna; sekwestranty kwasów żółciowych (cholestyramina); inhibitory lipazy (orlistat)

Nowotwory złośliwe: rak okrężnicy, nowotwory układu limfatycznego i krwi, rak piersi, rak jajnika, rak prostaty

Choroby ziarniniakowe: sarkoidy, histoplazmoza, kokcydiomykoza, beryloza

Choroba psychiczna: depresja, schizofrenia, jadłowstręt psychiczny

Choroby układu krążenia: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca

Inne: zespół chronicznego zmęczenia, leczenie szpitalne (zwłaszcza na oddziale resuscytacji i intensywnej terapii), oczekiwanie na przeszczep narządu i po przeszczepie.

Co tak naprawdę zmieniło się w porównaniu do ostatnich zaleceń?

Przede wszystkim zaleca się suplementowanie witaminy D przez cały rok, nie natomiast tylko i wyłącznie w porze jesienno-zimowej i wczesnej wiośnie. Wspomina się również o konieczności zwracania uwagi na odpowiednie nawodnienie i spożywanie wapnia z diety.

Może nas martwić brak rekomendacji do oznaczania wit. D3 w populacji ogólnej, w końcu tak wiele osób ma niedobory. Zwróćmy jednak uwagę na to, że wśród grupy ryzyka, której rekomenduje się oznaczenie stężenia wit. D są osoby, które mają rzadkie zajęcia na świeżym powietrzu, czyli de facto większość z nas, która pracuje i wypoczywa  głównie w pomieszczeniach. Prawdopodobnie należysz do takich osób.

[1] Płudowski P., et al. Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland. Nutrients. 2023; 15(3):695. https://doi.org/10.3390/nu15030695
źródło zdjęcia: Everyday Health